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ご利用の交通機関	公共機関　車・バイク　自転車
ご年齢	10代　20代　30代　40代　50代〜
宿泊月日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日から 1泊2日 2泊3日 3泊4日 4泊5日 5泊6日 6泊以上
ご利用人数 （高校生以上は大人、 3歳以下は幼児）	男性大人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 女性大人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 男性子供 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 女性子供 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 男性幼児 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 女性幼児 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名
お食事の有無	1泊目 夕食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 朝食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 2泊目 夕食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 朝食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 3泊目 夕食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 朝食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 4泊目 夕食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 朝食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 5泊目 夕食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食 朝食 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 食
会員証の有無	会員です　　　 会員ではありません
お部屋のタイプ	男女別相部屋 　　　　　　 個室
当ＹＨのご利用回数	初めて　　２回目　３回以上
その他何かあれば お書き下さい
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大分県由布市湯布院町川上４４１−２９
湯布院カントリーロードユースホステル
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0977-84-3734